Profesional tomando historial médico

Una guía paso a paso para tomar historias clínicas

¿Qué son las historias clínicas? Conozca los procedimientos, pasos, riesgos y requisitos para la elaboración de historias clínicas.

Profesional tomando historial médico

Una historia clínica actúa como un registro de la salud de cada paciente. Puede incluir información sobre enfermedades, cirugías, alergias o vacunas. Cubre la historia personal de una persona y la de su familia también. Su historial médico es como una huella dactilar. Es único y cumple una función importante. Al tomar un historial médico correctamente, los profesionales de la salud pueden comprender mejor el estado de salud de un paciente. Dominar esta habilidad conducirá a una experiencia mucho mejor para los profesionales de la salud y sus pacientes.

Como puede ver, las historias clínicas son esenciales para la mayoría de los tratamientos médicos. Esta habilidad fundamental puede no parecer una perspectiva emocionante para los nuevos profesionales de la salud, pero es quizás la tarea más crítica que deberán aprender. Muchos asistentes médicos están capacitados para tomar historias clínicas en el consultorio de un médico. Además, a menudo revisan los registros médicos antes de que llegue el médico.

Este artículo brinda una guía detallada sobre el arte y la ciencia de la elaboración de historias clínicas, uno de los procedimientos de atención médica más importantes para el personal médico.

(Haga clic aquí para ver nuestra lista completa de deberes y responsabilidades más comunes de asistencia médica).

Definición de Historiales Médicos

¿Qué son los Historiales Médicos?

Las historias clínicas son registros de información sobre la salud de un paciente. Por ejemplo, el historial médico puede incluir información sobre alergias, enfermedades, inmunizaciones, cirugías y resultados de exámenes físicos u otras pruebas. Además, puede anotar los medicamentos que toma, así como los hábitos regulares de salud.

¿Cuál es el propósito de las historias clínicas?

El objetivo final de adquirir el historial médico de un paciente es comprender el estado de su salud. Además, los registros médicos pueden ayudar a los profesionales de la salud a determinar si el historial del paciente está relacionado con alguna queja aguda. En otras palabras, las historias clínicas pueden contribuir a un eventual diagnóstico. Algunos médicos investigan como lo haría un detective para poder llegar a la conclusión correcta.

¿Cuánto tiempo lleva obtener un historial médico?

La mayoría de las historias clínicas se pueden registrar en unos diez minutos o menos. Para que el paciente obtenga una copia, los proveedores suelen tener entre 30 y 60 días para procesar la solicitud. Sin embargo, algunas instalaciones pueden proporcionar a sus pacientes una copia en cinco a diez días.

¿Quién puede tomar historias clínicas?

Los médicos, las enfermeras y otros profesionales de la salud pueden tomar historias clínicas. Además, los asistentes médicos a menudo también toman historias médicas. Los especialistas en registros médicos e información de salud también se reúnen con otros trabajadores de la salud para aclarar diagnósticos o buscar más información.

Bajo su ámbito de práctica, los asistentes médicos a menudo tomarán historias clínicas en el consultorio de un médico. Llevan a los pacientes a las salas de examen, miden los signos vitales y revisan los historiales médicos antes de que llegue el médico.

(Haga clic aquí para aprender cómo convertirse en asistente médico).

Requisitos de Capacitación para Historiales Médicos

Los requisitos para tomar historias clínicas pueden variar y dependen de su ubicación o profesión. Los aspirantes a profesionales de la salud generalmente recibirán esta capacitación a través de sus programas educativos.

En Unitek College, ofrecemos un Programa de asistencia médica eso podría brindarle una gran ventaja al postularse para la escuela de enfermería u otros puestos de atención médica. Nuestros cursos incluyen temas como toma de signos vitales, administración de consultorios médicos, derecho médico, farmacología, imágenes de diagnóstico y más.

Enfermera con un portapapeles habla con un paciente anciano

Procedimiento de toma de historias clínicas

Con estos pasos, puede comenzar a conocer más sobre el proceso de elaboración de historias clínicas. Por supuesto, como la mayoría de las habilidades, los historiales médicos requieren tiempo y práctica para hacerlos bien. Recuerde seguir las reglas de su centro y pedir ayuda cuando sea necesario.

Pasos de la historia médica

Estas son algunas de las pautas generales que los profesionales de la salud deben seguir al tomar historias clínicas:

  1. En primer lugar, salude al paciente por su nombre. ¡No olvides presentarte tú también!
  2. Hágales una pregunta amistosa pero pertinente, como: "¿Qué te trae hoy?" El objetivo es obtener información sobre la queja que se presenta.
  3. Recuerde recopilar antecedentes médicos y quirúrgicos anteriores. Esto debe incluir cualquier alergia o medicamento que esté tomando actualmente.
  4. Indagar sobre los antecedentes familiares del paciente.
  5. Pregunte sobre su historia social y estilo de vida, como a qué se dedican, hábitos de fumar o beber, etc.
  6. Complete el historial médico del paciente revisando lo que le dijeron. Repita los puntos importantes para que el paciente pueda corregir cualquier inconsistencia.
  7. Concluya esta parte de su cita preguntándole si tiene alguna pregunta para usted. Después, agradézcales por su tiempo y dígales que el médico llegará pronto.

Equipo Necesario para Historiales Médicos

Por lo general, los suministros sugeridos para las historias clínicas incluyen, entre otros, los siguientes elementos:

  • Termómetro clínico
  • Estetoscopio
  • Dispositivos de presión arterial
  • Linternas
  • Monitores de frecuencia cardíaca
  • Oxímetros de pulso
  • Papeleo
  • portapapeles
  • Computadora

Riesgos potenciales o complicaciones de los antecedentes médicos

Es vital que registre correctamente el historial médico de un paciente. Por ejemplo, si no incluye la alergia de un paciente, esto podría tener consecuencias desastrosas o potencialmente fatales en el futuro. Si bien tomar un historial médico puede parecer mundano, en realidad es un componente crítico de la visita del paciente.

Además, los proveedores de atención médica deben permanecer neutrales. Esta actitud se aplica particularmente a temas delicados. Si un paciente se siente juzgado o incómodo, es posible que no le brinde información precisa. Recuerda siempre actuar con comprensión y empatía. Evite el uso de términos médicos que puedan crear confusión. Ponte en el lugar del paciente.

La palabra consejos en bloques de letras de madera

Consejos profesionales para dominar el arte de las historias médicas

Aquí hay algunos consejos sobre el historial médico que pueden ayudarlo en el futuro.

  • Ser cálido y atento con el paciente.: Probablemente haya escuchado el dicho, "las primeras impresiones importan". Esto se debe a que pueden marcar el rumbo de una reunión, cita, etc. Comience presentándose y ofreciendo una sonrisa amistosa. Ofrezca una almohada o una manta si el paciente la necesita. Lo mejor sería sentarse en una silla para estar a la altura de los ojos del paciente. Estos gestos aparentemente pequeños le dicen al paciente que son importantes y que tiene tiempo para escucharlos.
  • Establezca una relación con su paciente: Cuando se trata de tomar el historial de un paciente, desea que sea una conversación, no un interrogatorio. Debe generar confianza y respeto para que se sientan cómodos respondiendo sus preguntas. Puede lograr esto conversando, preguntando su nombre preferido, preguntando a qué se dedican en el trabajo, etc.
  • Asegurarse de que el paciente se sienta escuchado: De acuerdo a elie matar, un estudio histórico descubrió que interrumpir a un paciente desde el principio y volver rápidamente a un interrogatorio cerrado a menudo hacía que el paciente ofreciera menos información. Recuerde: los pacientes quieren sentirse escuchados. Al permitirles expresar plenamente sus preocupaciones sin interrupciones, les está demostrando que son importantes y que tomará sus preocupaciones en serio.
  • Use un marco probado y verdadero para sus preguntas: Cuando está registrando el historial de un paciente, hay bastante información que adquirir en un período de tiempo relativamente corto. Una estructura establecida podría mantener la conversación encaminada y asegurarse de haber cubierto todas las bases. Verifique si su empleador tiene una lista de preguntas que le gustaría que le hiciera.
    • Algunas preguntas que pueden pasarse por alto incluyen el origen étnico, el historial de viajes, el historial de desarrollo y el embarazo y la fertilidad. Si el contexto es apropiado, puede ser muy beneficioso hacer preguntas sobre estos temas.
  • Sé consciente de tus sesgos para que puedas superarlos.: Algunos sesgos comunes que los profesionales de la salud pueden tener incluyen los siguientes:
    • Sesgo de exceso de confianza—Sobreestimas tus habilidades.
    • El sesgo de confirmación—Usted interpreta la información de una manera que apoya sus creencias anteriores.
    • Sesgo de disponibilidad—Empiezas a ver cosas que fácilmente te vienen a la mente dondequiera que mires. Básicamente, ves lo que quieres ver en lugar de lo que es.
    • sesgo visceral—Dejas que los sentimientos positivos o negativos hacia un paciente influyan en tus decisiones.
  • Estudie a su paciente: Aunque es posible que no se dé cuenta al principio, algunos pacientes transmitirán información crítica a través de su lenguaje corporal. Así que obsérvalos de cerca; incluso un ligero cambio en el contacto visual o la inflexión en su voz puede ofrecer una pista. Potencialmente podrían insinuar depresión, pensamientos suicidas, abuso u otra condición.
  • Asegúrese siempre de la precisión: Una vez que haya terminado de tomar el historial médico de un paciente, debe tener un registro detallado y completo. En resumen de nuestros puntos anteriores, aquí hay algunas técnicas que puede usar para mejorar la precisión.
    • Trate de no interrumpir a su paciente cuando hable
    • Anímelos presentándoles ejemplos específicos de condiciones o medicamentos en caso de que olviden algo.
    • Repita sus respuestas en voz alta para asegurarse de que sean correctas.
    • Conozca el estilo de vida y los hábitos diarios de su paciente para comprender mejor su vida, cualquier evento reciente o significativo, etc.
  • Recuerde la importancia de una historia clínica: No es una exageración llamar a la historia clínica una de las herramientas de diagnóstico más importantes y poderosas a su disposición. Esto se aplica aún más ahora, con mayores tasas de telesalud y citas virtuales. La información correcta lo es todo cuando se trata de la salud de su paciente.

Equipo médico sonriendo afuera

¿Por qué los asistentes médicos deberían aprender a tomar historias clínicas?

Aunque la mayoría de las instalaciones emplean enfermeras y otros profesionales de la salud, puede ser muy beneficioso para los asistentes médicos aprender a tomar historias clínicas. Esto se debe a que es posible que las enfermeras no siempre estén disponibles en entornos más pequeños o incluso más grandes, como los hospitales.

Si bien los antecedentes médicos no siempre son un requisito laboral para los MA, son habilidades valiosas que pueden conducir a oportunidades más importantes. Por lo tanto, sería ventajoso para los MA o los aspirantes a asistentes médicos obtener la capacitación adecuada. Una vez que estén preparados para tomar y revisar los historiales médicos, un MA podría volverse más indispensable para su empleador y posiblemente adquirir mayores responsabilidades.

Comience su carrera en asistencia médica

La capacidad de tomar historias médicas es una habilidad esencial que los aspirantes a asistentes médicos deben aprender para sus carreras. También es una práctica médica esencial para la mayoría de las profesiones de la salud, diagnósticos adecuados, opciones de tratamiento, etc.

Piénselo: las historias clínicas brindan a los médicos una mejor comprensión de la salud de un paciente. Puede servir como modelo, ayudándolos a identificar patrones, tomar decisiones más efectivas y ofrecer una mejor atención general. Es absolutamente vital que los MA registren historias médicas precisas.

Si te sientes inspirado y quieres seguir una carrera en medicina, Unitek College ofrece varios programas de salud, como nuestro Programa de asistencia médica.

Contáctenos hoy para obtener más información sobre nuestros programas y opciones de asistencia para la matrícula. ¡Dé el primer paso hacia un futuro gratificante en la atención médica!